申込者
お名前 |
（フリガナ） |
| 様 |
申込者
ご住所 |
〒 |
| ＴＥＬ |
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ＦＡＸ |
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ご注文商品 |
単価 |
数量 |
小 計 |
| 1 |
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￥ |
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￥ |
| 2 |
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￥ |
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￥ |
| 3 |
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￥ |
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| 4 |
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| 5 |
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￥ |
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| 6 |
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| 7 |
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￥ |
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| 8 |
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￥ |
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￥ |
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合計金額 |
￥ |
| ★★ お買上げ金額に応じて割引きサービスがございます ★★ |
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| お支払い方法 |
□代金引換 ／ □銀行振込（先払い） |
| 配達日指定 |
□指定なし ／ □ 月 日（ 曜日）
注： ご希望指定日に配達できない商品（お餅、季節品）もございます。
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| 配送時間指定 |
□午前中 ／ □12〜14時 ／ □14〜16時 ／ □16〜18時
□18〜20時 ／ □20〜21時 ／ □指定なし |
| 連絡方法 |
□電話 ／ □FAX ／ □連絡の必要なし
注： お支払い方法が「銀行振込（先払い）」のお客様はＦＡＸでお願いします。 |
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■ 申込者とお届け先が異なる場合はご記入ください。（同じ場合は省略可）
お届け先
お名前 |
（フリガナ） |
| 様 |
お届け先
ご住所 |
〒 |
| ＴＥＬ |
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ＦＡＸ |
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| ※ 備考欄（ご意見、ご要望等ございましたらお書き添えください。） |
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| ■ 弊社記入欄（ＦＡＸ返信用） |
| 様 |
□ご注文内容を確認いたしました。ありがとうございます。
お支払いいただく金額は、 円です。
またのご利用心よりお待ちしております。（銀行振込の場合は別紙にてご案内します） |
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| 米・雑穀・自然食品専門店 こくまん ＴＥＬ048-471-1870（代）/ＦＡＸ048-473-8543 |